פציעות ברך על רקע שחיקה ומאמץ יתר 

כמעט שאין רץ, תחרותי או חובב, שלא חווה כאבים בברכיים. בדרך כלל זוהי תופעה חולפת, אך לחלק מהרצים היא עלולה להחמיר ולהתפתח עד כדי השבתה מפעילות ואף הפסקה מוחלטת. כאבי ברכיים אצל רצים מתפתחים לרוב כתוצאה משחיקה וממאמץ יתר ולא מחבלה. מפרק הברך, בהיותו המפרק האמצעי בין כף הרגל לגב ולאגן, מושפע משניהם. ואכן, שורש הבעיה במרבית כאבי הברכיים הוא כלל לא בברך אלא בפרק שמתחתיו- כף הרגל. ריצה, בשלב הנחיתה והדחיפה, היא פעילות קינמטית סגורה, כלומר הכוחות המופעלים על כף הרגל ובעיקר כוחות הנחיתה מועברים אל הברך, הירך, האגן והגב. העומסים המופעלים על פרקי הרגל בזמן הנחיתה מסוגלים להגיע לפי 4-2 ממשקל הגוף ובריצות מהירות אף לפי 8. גורמים נוספים התורמים להצטברות עומסים על הברכיים הם ליקויים אנטומיים, ליקויים במערך האימון, נעליים לא מתאימות ומשטח ריצה לא תקין. המאמר ירחיב בנושא זה, אך לשם כך יש להכיר את מבנה הברך ואת הביומכניקה של ההליכה והריצה. תפקוד ומבנה הברך הברך היא המפרק הגדול ביותר בגופנו, מפרק המחבר את עצם השוק (הטיביה) והירך (פמור). מפרק הברך מוגדר כמפרק חד-צירי, דהיינו בעל יכולת תנועה רק במישור אחד - המישור החצי, כלומר תנועה של כפיפה ופשיטה בלבד. אמנם מפרק הברך מבצע גם תנועה סיבובית קלה, אך לא כתוצאה מפעילות יזומה אלא בגלל המבנה הסיבובי של הפרק והמיניסקוס. לעומת הברך, מפרק הירך הוא מפרק תלת-צירי, המאפשר הרחקה וקירוב (המישור החזיתי), כפיפה ופשיטה (המישור החצי) ותנועה סיבובית (המישור האופקי). כך גם כף הרגל (כמכלול - כל מפרקי כף הרגל, 35 במספר) . עקב היותו מוגבל לתנועה במישור אחד בלבד יתקשה מפרק הברך לעמוד בעומסים במישור הסיבובי או החזיתי, ומכאן נובעות לא מעט מבעיות הברכיים. שלא כמו מפרקים אחרים, הבנויים עם משטחים קעורים וקמורים המקנים יציבות לפרק, משטחי מפרק הברך הם שטוחים, ולכן יציבותה של הברך עשויה להיפגע. מה שמקנה לברך את היציבות אלו השרירים והרצועות, ולכן חוזק השרירים ויכולת מערכת העצבים להעביר גירויים מתוזמנים יקבעו למעשה את יציבותה של הברך. הרצועות הצולבות, המחזקות את הברך, נועדו למנוע החלקה קדימה או אחורה של עצם השוק על הירך ולהיפך. המיניסקוס, רקמה סחוסית המהווה מעין רפידה ביו עצמות הברך, משמש גם הוא מרכיב ביציבות הברך ואף מאפשר תנועה מפרקית חלקה. בדרך כלל המיניסקוס והרצועות אינם נפגעים מתהליכי שחיקה בריצה. הביומכניקה של הברך בריצה ובהליכה מההיבט הביומכני, הריצה נחלקת לשני שלבים: א. המגע של כף הרגל בקרקע. שלב זה מורכב מהנחיתה של העקב, גלגול כף הרגל והדחיפה. ב. הרגל באוויר. מובן שמרבית העומסים והלחצים מופעלים בשלב שבו הרגל במגע עם הקרקע. מההיבט הקינמטי, מפרקי הרגל מתפקדים כשרשרת קינמטית סגורה, דהיינו כוחות התגובה של הקרקע לנחיתה ולדחיפה, הפועלים על כף הרגל, מועברים ל'קומה' הגבוהה יותר, אל מפרק הברך, והלאה אל מפרק הירך, האגן והגב. מה שמתרחש בקומה התחתונה של הבניין ישפיע על כל הקומות שמעליה. המפרקים השרירים והגידים אחראים לתהליך בלימת הזעזועים בזמן הנחיתה, שנעשה באמצעות כפיפה במפרקים והתכווצות השרירים. כפיפה בפרק היא כמו קפיץ, הקורס תחת העומס כדי לספוג את הכוחות. כף הרגל, המתחילה בתהליך זה, מבצעת גלגול פנימה, פרונציה, ובגלגול כף הרגל מתחיל תהליך 'דומינו': הגלגול גורם לעצם השוק להסתובב פנימה; סיבוב זה משחרר את מפרק הברך מהנעילה ומביא לכיפופו; עצם הירך ממשיכה אף היא את התהליך הזה ומסתובבת פנימה, ועובדה זו מובילה לכפיפה במפרק הירך, הטיית האגן ופיתול החוליות. תהליך זה משנה כיוון ברגע שנקודת מרכז הכובד עברה את נקודת המגע של הרגל בקרקע, הירך מתיישרת, תוך כדי סיבוב כלפי החוצה ובעקבותיה גם הברך וכף הרגל. בצורה זו אנו למעשה מסוגלים לדחוף את גופנו כלפי מעלה וקדימה. יתר-פרונציה ליקויים בתפקוד הברך מתרחשים כאשר כף הרגל מבצעת גלגול יתר - יתר-פרונציה. במצב זה גם עצם השוק נאלצת לבצע סיבוב יתר, וכתוצאה מכך מפרק הברך נאלץ להתמודד עם תנועה סיבובית שהוא אינו בנוי לה. כדי להתמודד עם עומסים אלו שרירי הברך מתכווצים ומתקשחים, הרצועות והגידים סופגים עומסים, מפרק הברך נשחק, והכאבים והפציעות באים בעקבותיהם. העומסים המוגברים הפועלים על הברך כתוצאה מיתר-פרונציה אינם מוגבלים רק לשלב הנחיתה. כפי שצוין, בזמן הדחיפה מפרקי הרגל עוברים מכפיפה, בלימת זעזועים לשלב הדחיפה, וזאת על-ידי פשיטה ויישור של מפרקי הרגל. אך כתוצאה מיתר-פרונציה הברך עלולה להישאר כפופה בזמן הדחיפה, מצב הגורם להצטברות עומסים על המפרק. כפי שצויין קודם, תהליך הדחיפה מתחיל כשמרכז הכובד של הגוף עבר את נקודת מגע הרגל עם הקרקע, בשלב זה עצם הירך מתיישרת תוך כדי סיבוב כלפי חוץ. אך במצב של יתר פרונציה עצם השוק נמצאת בסיבוב פנימה וכתוצאה נוצר מומנט פיתולי על מפרק הברך הגורם לשחיקתו. יתרה מזו: בשלב הדחיפה, אם הברך נשארת כפופה כמו במצב של יתר-פרונציה, כי אז תיחלש משמעותית היכולת של העברת כוחות הדחיפה. זה כמו לדחוף כנגד קפיץ. הסיבות לליקויים בתפקוד הברך ניסויים מעבדתיים הראו שעד 85% מפציעות ברך מקורן בליקויים בכף הרגל. כף הרגל בנויה לספוג ולהתגמש כתוצאה מריבוי המפרקים, המעניק לה חופש תנועתי. לעומתה הברך, שהיא כאמור מפרק המוגבל לתנועה רק במישור אחד, מתקשה להתמודד עם עומסים שלא במישור הכפיפה/פשיטה. אם כן, הסיבות העיקריות לליקויים בתפקוד הברך הן אלו: * ליקויים בכף הרגל: - יתר פרונציה - הליקוי העיקרי הגורם לפציעות ברך - כף רגל בעלת מבנה קשתי גבוה ונוקשה, עם נטייה לחסר-פרונציה. כאן הבעיה היא בנוקשות כף הרגל ואי יכולתה לספוג זעזועים, עובדה הגורמת לעומסי יתר המועברים אל הברך. * גורמים אנטומיים אחרים: - קיצור תפקודי ו/או אנטומי של אחת משתי הרגליים. חוסר איזון באורכי הרגליים יגרום להעמסת יתר על אחת מהן. כמו כן הרגל הארוכה תנסה להתקצר באמצעות השטחת הקשת - מה שיגרום לפרונציית-יתר. - מבנה הברך. מבנה ברך עם נטייה פנימה (רגלי X) או חוצה (רגלי O). * ליקויים במערך האימונים: העמסה חדה בנפח ו/או עצימות האימונים, אימוני עליות, ניתורים, אימוני משקולות, ריצה בירידות * משטח הריצה: ריצות בצד הכביש המשופע, הגורמות לשינוי תפקודי באורך הרגליים * שינוי בתוואי הריצה כאשר הרץ רגיל לרוץ בתוואי שטח מסוים מערכת העצבים ובעיקר חיישני התנועה המפרקיים המווסתים את פעילות ותגובת השרירים מסתגלים לנתוני השטח. אבל כאשר טוואי השטח משתנה גם תנועת הרגל משתנה ומערכת העצבים צריכה ללמוד ולהגיב לכך. עד אז נוצרים עומסים על הרקמות הרכות. גמישות כף הרגל מאפשרת הסתגלות לשינויים אך הברך, לעומתה, מתקשה להסתגל להם. לכן, בכאבי ברכיים תמיד יש להיות מודעים לאפשרות ששינוי בתוואי שטח הריצה כמו בשינוי בנעלי ריצה הברך עלולה להגיב במיחושים עד להסתגלותה למצב החדש. [זכורים לי מחנות אימונים במכון וינגייט, שבהם סבלתי בקביעות מכאבי ברכיים בימיו הראשונים של המחנה. הרופאים גרסו שמדובר בדלקת, אך בדיעבד הבנתי שריצה בשטח חולי (כמו בווינגייט) גורמת לשינויים תנועתיים. * נעליים. התאמת נעל נכונה היא משימה חשובה. לרצים עם נטייה ליתר-פרונציה יש צורך בנעל עם בקרת תנועה ואפילו נעל מתקנת. מובן שהפתרון הנכון הוא מדרסים ביומכניים, המותאמים לפי מידת גבס. כיצד ניתן לתחזק את הברך הגבר את עומס ועצימות האימונים באופן הדרגתי ריצה בתוואי שטח משתנים ( כביש, כורכר, שדה) תסייע לברך להסתגל לשינויים ובכך לשמור על דינאמיות. רכשו נעליים עם בקרת תנועה ומומלץ 2-3 זוגות מחברות או דגמים שונים אם אתם סובלים מבעיות ברכיים רצוי שתימנעו מריצה בשטח הררי וזאת בגלל העומסים המוגברים על הברך בירידה. בריצה בירידה קצר את הצעד, המנע מלבלום את צעדיך ולמד להתגלגל כפי שצויין, חוזקם של שרירי הברך מקנה יציבות לתפקוד הברך, ויותר מזה פעילותם החיישנים העצביים של מפרק הברך,( פרופריוספטיב proprioceptive). לפיכך לשם חיזוק הברך יש להתמקד בתרגילים פונקציונלים ולא בתרגילי הרמת משקולות, הגורמים לניפוח השריר ללא כל תועלת פונקציונאלית. סוג התרגילים הם: תרגילים לחיזוק הברך. במערך האימון יש לכלול באופן שיגרתי. תרגיל יעיל ופשוט זה לעמוד על רגל אחת כשהברך מעט מכופפת, 15-30 מעלות, כעט הנע את ידיך מצד לצד תוך שמירה על יציבות הברך. כשאתה מרגיש יציב בשלב זה נסה לבצע תרגיל זה בעיניים עצומות. - תרגילים לייצוב וחיזוק שרירי האגן ( core muscles), חולשה בשרירים אלו גורמת לשקיעת האגן מה שיוצר לחץ על מפרק הברך. סיכום אל תחפשו בברך את הבעיה וגם לא את הפתרון. כאבים הם הסימפטום ולא הבעיה. במרבית פציעות הברכיים הליקוי אינו כלל בברך עצמה. בהיותו המפרק מעל כף הרגל, הברך מושפעת ביותר ממנה. גמישות כף הרגל מאפשרת להסתגל לליקויים תנועתיים ולשינויים במשטח הריצה. מאידך גיסא, הברך מוגבלת לתנועה במישור אחד בלבד, ולכן מתקשה לעמוד מול עומסים מצטברים, המתנקזים בסופו של דבר אל החוליה החלשה - הברך. לפיכך, בכל בדיקה רפואית לאבחון פציעות ברך אל תסתפקו רק בבדיקת הברך ובאבחנה' של 'דלקת בברך'. דרשו בדיקה יסודית, שכוללת את כף הרגל, האגן והגב התחתון, ובדקו גם את ניתוח תנועת הריצה (Gait analysis). מכאן שגם הטיפול חייב לכלול התייחסות לשורש הבעיה. כמו מדרסים ביומכניים ואל תסתפקו בחימום או באולטרה-סאונד של הברך שאולי ישכך את הכאב אך לא ייתן מענה לבעיה . ד"ר שגיב כירופרקט